Затемнения лёгких. Все типы.
Существует множество классификаций затемнений лёгких. Мы для себя выбрали классификацию из учебников Дональда Тролла (Donald Thrall). Эта система оценки затемнений лёгких видится нам удобной для использования, и пока ни разу не приводила в тупик описание рентгенограмм.
Согласно данной классификации есть следующие затемнения, о каждом из которых будет подробно упомянуто ниже:
1. Бронхиального
2. Интерстициального
2.1 структурированного
2.2 неструктурированного
3. Альвеолярного
4. Смешанного
1. Затемнения лёгких бронхиального типа
Данный тип затемнений лёгких возникает при утолщении\минерализации стенок бронхов и\или при скоплении избытка секрета на стенках бронхов.
Если рентгеновские лучи прошли вдоль оси бронха (бронх ориентирован в сторону рентгеновского пучка), то на рентгенограмме мы увидим округлую тень стенки бронха, с рентгенопрозрачной серединой бронха - так называемый "бублик".
Если рентгеновские лучи прошли под углом к оси бронха (бронх "лежит" поперёк рентгеновского пучка), то на рентгенограмме мы увидим почти параллельные тени стенок бронха, с рентгенопрозрачной серединой бронха - так называемые "рельсы".
Для понимания смотрите иллюстрацию №1 из 1.
Сумма "рельсов" и "бубликов" называется затемнением бронхиального типа.
В норме на рентгенограммах стенки бронхов могут быть видны у собак, но в небольшом количестве. Какое количество визуализируемых бронхов на рентгенограммах считать небольшим, а какое большим никто не знает. В данном случае оценка субъективная: "кажется, что много - кажется, что немного". Следует помнить, что "рельсы" и "бублики" в норме мы не видим в периферических и центральных областях лёгких, а только в прикорневых.
Большое количество минерализованных бронхов может быть в норме у возрастных собак, особенно у брахицефалических пород.
Во всех остальных случаях минерализованные стенки бронхов и избыточное количество визуализируемых "рельс" и "бубликов" является проявлением патологии.
Патологии, имеющие затемнения бронхиального типа:
- бронхит, в том числе CIRDC и паразитарный бронхит.
- эозинофильные патологии, в том числе астма и эозинофильная бронхопатия.
- фиброз бронхов.
- хроническое повреждение бронхов (дым, пыль, токсины).
- диффузный рост бронхогенных НО или лимфомы (редко).
- в теории - начальный этап отёка лёгких. На практике "поймать" этот этап трудно.
- гиперадренокортицизм.
Зачастую затемнению бронхиального типа сопутствуют и другие типы затемнений, например:
бронхиального + интерстициального неструктурированного при фиброзе
бронхиального + альвеолярного при бронхопневмонии
бронхиального + интерстициального структурированного при эозинофильной бронхопневмопатии.
У кошек затемнения выглядят так же, но из-за их размера трудно увидеть чётко "бублики" и "рельсы".
1 Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology. 6th edition, June 2012. p.616 DE Thrall.
2.1 Затемнения лёгких интерстициального структурированного типа
Данный тип затемнений лёгких визуализируется в виде чётко очерченных очаговых затемнений на фоне лёгких. В большинстве случаев это однородные округлые дополнительные тени средней рентгенологической плотности, выявляемые во всех долях лёгких. Но встречаются бесформенные, рентгенопрозрачные, неоднородные, рентгеноконтрастные тени различных размеров от нескольких миллиметров до нескольких дециметров.
В зависимости от размера, формы, рентгенологической плотности и расположения данных очагов, можно предполагать различные патологии.
- Множественные мелкие тени до 3 мм в диаметре повышенной рентгенологической плотности: идиопатическая костная метаплазия лёгких (остеомы), пневмолиты, милиарная кальцификация плевры, песок\земля на поверхности туловища, прочие артефакты.
- Множественные или одиночные мелкие тени до 3 мм в диаметре средней рентгенологической плотности: тени долевых сосудов лёгких, обращённых в сторону излучателя, артефакты, земля, крайне редко поражения паренхимы лёгких, описанные в следующем пункте.
- Множественные очаги средней рентгенологической плотности от 3 до 10мм в диаметре: метастатическая болезнь лёгких, тени долевых сосудов лёгких, обращённых в сторону излучателя, грибковая или паразитарная пневмония, обструктивная форма болезни бронхов кошек, гранулёмы, суперпозиция прочих структур (соски, кожные новообразования, минерализованные рёберные хрящи), артефакты, пневмокониоз, токсоплазмоз, лептоспироз, туляремия, туберкулёз, септическая эмболия, ДВС, диссеминированный тип роста новообразования (например, лимфома лёгкого), легочный лимфогранулематоз.
- Одиночный очаг средней рентгенологической плотности от 3 до 10мм в диаметре: первичное новообразование лёгкого, инородный предмет, абсцесс\гематома\киста\пневматоцеле, метастаз, артефакт, гранулёма, суперпозиция прочих структур (сосок, кожное новообразование), токсоплазмоз, туберкулёз.
- Множественные очаги средней рентгенологической плотности более 10 мм в диаметре:
эозинофильная бронхопневмопатия, метастатическая болезнь лёгких, грибковая или паразитарная пневмония, гранулёмы, суперпозиция прочих структур (возможно соски, кожные новообразования, минерализованные рёберные хрящи), артефакты, туберкулёз, абсцессы\гематомы\кисты\пневматоцеле, возможны инородные тела.
- Одиночный или множественные полностью или частично рентгенопрозрачные очаги, но более 10 мм в диаметре: каверны\буллы (врождённые или приобретённые), абсцесс, гранулёма (особенно паразитарная), первичное новообразование лёгкого, эмфизема лёгкого, субплевральное скопление газа, кистозно-аденоматозная мальформация лёгких, пневмоцеле, редко метастазы.
Какое количество проекций необходимо выполнить для поиска метастазов в лёгких?
Давайте разберёмся. Чем больше проекций, тем больше вероятность обнаружения очагов в лёгких. Если планируется в ближайшее время онкопоиск на КТ, то мы рекомендуем выполнить 2 ортогональные проекции для поиска метастазов. Если КТ не планируется, то мы и некоторые другие авторы 1 рекомендуем выполнить все 4 проекции. Есть вероятность, что уже с первой рентгенограммы вы получите результаты, указывающие на метастатическую болезнь лёгких.
В некоторых случаях могут быть обнаружены тени в лёгких, напоминающие метастазы:
- суперпозиция сосков, рёберно-хрящевых соединений и узлов\предметов на грудной клетке
- кровеносные сосуды, идущие параллельно ходу рентгеновских лучей
- тяжёлые патологии бронхов (например, обструктивная форма болезни бронхов кошек)
- гериатрические изменения (например, остеомы)
- грибковая\бактериальная гематогенная пневмония
- поражения лёгких микобактериями
- токсоплазмоз, лептоспироз, туляремия
- ДВС
- эозинофильная бронхопневмопатия
- пневмокониоз и аспирация бария сульфата
- абсцесс\гематома\киста\пневмоцеле
- инородное тело
- гранулёмы (легочный лимфогранулематоз, паразитарные, FIP)
2-5
В каждом случае, при обнаружении интерстициального структурированного затемнения в лёгком, единственный способ, который сможет нам ответить, с чем имеем дело – это патоморфологическое исследование.
1 www.veterinaryradiology.net/23/the-solitary-indistinct-pulmonary-nodule/
2 J Am Vet Radiol Soc. 1976;17(5): 182-91. The radiographic features of pulmonary paragonimiasis in the dog and cat. Pechman RD.
3 Path. vet. 3: 40-63 (1966). Pulmonary Lesions in Dogs with Experimental and Naturally Occurring Toxoplasmosis CHARLES C. CAPEN and CLARENCE R. COLE
4 King LG. Textbook of Respiratory Diseases in Dogs and Cats. 2004; 548-59.
5 Handbook of Small Animal Radiology and Ultrasound 2nd edition, 2010. R. Dennis, R.M. Kirberger, F. Barr, R.H. Wrigley.
2.2 Затемнения лёгких интерстициального неструктурированного типа
Исходя из названия, данный тип затемнений частично или полностью связан с изменениями в интерстиции лёгких. Этот подтип назван неструктурированным, так как не имеет чётких границ и неоднороден. Рентгенографически это похоже на "туман", "вату" или "облака". То есть будут некоторые затемнения в лёгких, через которые мы будем видеть долевые сосуды, кости, сердечный силуэт и прочие структуры.
Патологии, имеющие затемнения интерстициального неструктурированного типа:
• Интерстициальная стадия отёка лёгких
• Пневмония (аспирационная, паразитарная, грибковая, бактериальная, вирусная)
• Контузия
• Частичный или очаговый ателектаз, в том числе позиционный
• Гиповентиляция
• Диффузный тип роста НО (например, лимфома лёгкого)
• Коагулопатии
• Фиброз
• Эозинофильная пневмопатия
Часто возникают ситуации, когда норму можно принять за затемнения интерстициального неструктурированного типа. Например, при недостаточной экспозиции рентгенограммы («недобито»), или, если рентгенография проводилась на выдохе. Учитывайте эти важные моменты при рентгенографии.
Затемнения интерстициального неструктурированного типа чаще всего связаны с другими типами затемнений:
Интерстициального неструктурированного + бронхиального при бронхопневмонии
Интерстициального неструктурированного + интерстициального структурированного при эозинофильной бронхопневмопатии
Интерстициального неструктурированного + альвеолярного при отёке лёгких
3. Затемнения лёгких альвеолярного типа
Во всех случаях, когда просвет альвеол становится совсем безвоздушным, возникают затемнения альвеолярного типа. Безвоздушными лёгкие могут стать по двум большим группам причин:
- ателектаз долей лёгких или прочие причины уменьшения объёма воздуха в дыхательных путях
- заполнение дыхательных путей чем-либо, например, воспалительным экссудатом, выпотевающей жидкостью, кровью или аспирированными массами.
В норме лёгкие визуализируются в виде рентгенопрозрачной ткани с "прожилками" интерстиция и сосудов. Рентгенопрозрачность лёгких обусловлена наличием воздуха в дыхательных путях. При снижении количества воздуха в лёгких, увеличивается их непрозрачность и рентгенологическая плотность. Соответственно в случаях, когда альвеолы становятся совсем безвоздушными, мы можем визуализировать затемнения альвеолярного типа.
Рентгенографически затемнения альвеолярного типа можно охарактеризовать следующим образом:
- однородные или неоднородные тени, за которыми не удаётся точно проследить интерстициальные структуры, сердечный силуэт и сосуды
- чаще всего затемнения заполняют большую часть доли лёгкого
- при значительном заполнении альвеол, возникает признак воздушной бронхограммы: газ в долевом бронхе чётко визуализируется на фоне безвоздушного лёгкого
- лобарный признак. Возникает в случаях, когда здоровая доля лёгкого граничит с абсолютно нездоровой. Возникает резкий контраст между здоровой и безвоздушной долями.
Как и все затемнения, рассмотренные нами ранее, затемнения альвеолярного типа часто визуализируются совместно с другими затемнениями. Следует помнить, что одни затемнения могут переходить в другие с течением развития болезни. Например, отёк лёгких в самом начале должен проявляться затемнениями бронхиального типа, затем будет переходить в интерстициальный неструктурированный и наконец, в альвеолярный. Связано это с тем, что сначала выпотевающая жидкость располагается в перибронхиальном пространстве, затем всё больше заполняет интерстиций, и, когда интерстиций заполняется полностью, начинает выпотевать в альвеолы.
Причины возникновения затемнений альвеолярного типа:
- альвеолярная фаза кардиогенного\некардиогенного отёка лёгких
- пневмония (в том числе: аспирационная, грибковая, бактериальная, вирусная)
- новообразование самого лёгкого или в области долевого бронха
- контузия лёгкого
- геморрагия (в том числе коагулопатии)
- ателектаз
- тромбоэмболия
- утопление
- заворот доли лёгкого
- гиповентиляция
4. Затемнения лёгких смешанного типа
Если на рентгенограмме выявлены затемнения сразу нескольких типов, то подобную картину нужно рассматривать и описывать как затемнения смешанного типа..
Любые комбинации затемнений, рассмотренных выше, являются затемнениями смешанного типа. Так же дела обстоят с причинами появления затемнений смешанного типа. Например, затемнения смешанного типа, состоящие из интерстициального неструктурированного и бронхиального, могут быть проявлением бронхопневмонии или астмы, осложнённой фиброзом. В первом случае затемнения бронхиального типа будут говорить нам о бронхите, а затемнения интерстициального типа о пневмонии; бронхит+пневмония=бронхопневмония. Во втором случае затемнения бронхиального типа обусловлены поражением бронхов при астме, а интерстициальный компонент будет характеризовать фиброз лёгких; аллергический бронхит+фиброз=астма, осложнённая фиброзом.
Сумев распознать тип затемнения лёгких, вы легко сможете соотнести его с другими клиническими находками и предположить определённые диагнозы. Ниже несколько клинических примеров.
#vetrg
